Ogni donna deve essere libera di scegliere una gravidanza in età avanzata

Corriere della Sera Venerdì 3 Dicembre 2010
Interventi & Repliche

Trent’ anni fa, quando ho iniziato a fare l’ostetrico, una gestante di trentadue anni alla prima gravidanza, era definita una primipara attempata. Oggi sei donne su dieci partoriscono il primo figlio dopo i trenta anni e nessuno si permetterebbe di rivolgersi loro con questo termine. Venti anni fa, al ritorno dagli Stati Uniti, ho messo a punto una tecnica di lavaggio seminale per rimuovere il virus HIV dal seme dei maschi sieropositivi, permettendo loro di avere un figlio sano senza esporre la compagna al rischio di contagio. Tutti pensarono che fossi pazzo. Oggi il metodo è usato in tutto il mondo ed un uomo HIV positivo può rivolgersi ad un centro di fertilità.

Nell’intervista a Simona Ravizza sul “Corriere” ho detto che qualsiasi donna potrebbe realizzare lo stesso percorso assistenziale ed ho scelto il termine qualsiasi nel suo significato letterale, ovvero quale che sia. Quale che sia sottolinea la libera autodeterminazione del paziente, tutti invece ha un significato completamente differente..

Ogni giorno i ginecologi, me compreso, spiegano alle donne che sarebbe meglio avere una gravidanza prima dei quaranta anni, perché non osano neppure dire che sarebbe meglio prima dei trenta anni. Vedo donne determinate a spostare la propria fertilità verso un’età in cui le ovaie potrebbero non essere più funzionali, programmare un loro deposito ovocitario o embrionario o depositare il proprio tessuto ovarico. Oggi questo ci sembra un’esagerazione, ma è una realtà, che credo debba essere affrontata nel rispetto delle normative vigenti e con il consenso di tutti gli specialisti di infertilità.

In ambito di risorse pubbliche, l’assistenza non può essere focalizzata su un singolo paziente, ma deve considerare una popolazione da curare nel modo migliore e più efficiente. Questo nulla osta al fatto che un paziente chieda procedure atte ad affrontare il suo problema.

Credo fermamente all’autodeterminazione del paziente nelle scelte assistenziali. Sapevo che accettando di assistere una persona con una figura pubblica avrei dovuto affrontare delle critiche. In Italia nascono molto meno bambini di quanti vorremmo ne nascessero e le coppie con problemi di fertilità devono fare i conti con una legge anacronistica. Ora sappiamo che anche l’età della donna può essere fonte di critiche. Credo che il tempo cambierà questo modo di vedere.

Augusto Enrico Semprini

Credo che l’età non può essere l’unica determinante degli eventi riproduttivi e a questo riguardo vi allego una lettera bella ed intelligente di una paziente a me carissima, in cui determinazione e forza d’animo hanno permesso di risolvere il suo problema di fertilità.

Vi è un messaggio profondo dentro questa lettera ed è che fra medico e paziente deve crearsi una comunione di intenti che comprenda non solo l’applicazione scrupolosa delle migliori procedure mediche, ma un’apertura emotiva ed affettuosa che permetta di assorbire con minor dispiacere gli insuccessi e di partecipare con più cuore, quando tutti questi sforzi sono coronati dal successo.

P.S.
Ho deciso di togliere il cognome di Simona pur avendo ricevuto il permesso di pubblicare la lettera firmata in esteso. Chi volesse comunicare con lei può mandare una richiesta e saremo felici di fornire l’indirizzo elettronico per stabile un contatto.

Caro Semprini,
ho letto nei giorni scorsi sul Corriere le sue dichiarazione e oggi il commento. Al di là del personaggio pubblico, ho provato felicità nel sapere che un'altra donna ha coronato un sogno, probabilmente vecchio di anni. Tra paure e angosce, attese, speranze e determinazione. In tante abbiamo preso tempo, sfidando la natura e il suo corso, in tante abbiamo "pagato" con qualche sofferenza questa scelta.
Non mi riconosco nell'ottimismo che lei mette nella sua frase di chiusura al commento di oggi - ... Ora sappiamo che anche l'età della donna può essere fonte di critica. Credo che il mondo cambierà questo modo di vedere. -
Certo, la sua è una giusta speranza che condivido, ma i tempi, credo, non saranno così stringati. Ci si lamenta delle poche nascite, dei pochi servizi per le giovani coppie, dei pochi incentivi, ma ci si lamenta con altrettanto vigore delle molte donne over 35/40 che sperano di diventare madri. Quasi fossero un fastidio sociale da scrollarsi di dosso.
Non è la mia storia personale, peraltro non delle peggiori, che mi fa pensare a quanto è lontano il traguardo a cui lei, noi puntiamo. Sono le storie di tutti i giorni, delle amiche che in un momento di confidenza ti raccontano di come hanno rinunciato a essere madri, perché male informate, perché mal consigliate, perché non gli è stata lasciata aperta nessuna porta prima di rinunciare e farsene una ragione. Sono le storie delle donne che cercano una risposta o conforto addirittura nel web "Aiuto, qualcuno conosce Semprini?"...
Sono mamma, una mamma di 40 anni, felice, responsabile e matura.
Diventata mamma dopo aver sbattuto la faccia contro l'indifferenza sia nel pubblico sia nel privato, malcelata da un pietoso sorriso.
Grazie a lei ce l'ho fatta. Perché insieme abbiamo scoperto che la medicina di cui avevo bisogno era principalmente ricca di professionalità, ottimismo, scrupolosità e intelligenza.
Grazie di cuore per avermi somministrato tutto ciò.
Con l'affetto di sempre"
Simona

Aborti spontanei ripetuti

Domanda: Le gravidanze arrivano facilmente, ma purtroppo si interrompono tutte entro il primo trimestre. Ho fatto tanti accertamenti e tante terapie senza alcun esito. Ora un ginecologo mi ha detto che potrebbe essere il mio disturbo tiroideo la causa degli aborti, eppure ne soffro da tempo ed il mio endocrinologo dice che la situazione tiroidea è perfettamente sotto controllo. Cosa devo fare?

Risposta: Dieci gravidanze su cento si interrompono nel primo trimestre. Nella maggiore parte dei casi la causa dell'aborto è una sfavorevole combinazione fra i cromosomi della madre e quella del padre. Nel suo caso non conosciamo se il corredo cromosomico degli embrioni che lei ha perso fosse normale od anomala.

In questa incertezza è opportuno indagare se vi sono dei problemi del suo organismo che possano causare un aborto anche se il prossimo concepito avesse un corredo cromosomico del tutto regolare.

Le pazienti con disturbi tiroidei hanno un maggior rischio di aborto perchè gli anticorpi che disturbano la tiroide possono compromettere anche il funzionamento placentare. Darei quindi credito al ginecologo che ha consultato per completare le indagini per le cause anticorpali di aborti ripetuti.

In queste donne una modifica dei farmaci per il problema tiroideo e l'uso durante la gravidanza di piccole dosi di aspirina può ristabilire la possibilità di avere gravidanze a felice decorso.

Poliabortività

Domanda: Mi sono sposata a 32 anni e, dopo un breve rodaggio della mia scelta matrimoniale, abbiamo deciso che era ormai tempo di avere un figlio. Con gioia, il test di gravidanza è diventato positivo fin dal primo mese di tentativi di concepimento. I primi due mesi di gravidanza sono stati felici, senza disturbi e con poca nausea. Purtroppo alla undicesima settimana ho fatto un controllo ecografico per il test biochimico di screening per le anomalie cromosomiche (Ultra Screen) ed il ginecologo mi ha comunicato che il battito era scomparso. Dopo il raschiamento, l'esame istologico non ha segnalato nulla di anomalo e il medico mi ha incoraggiato a concepire nuovamente. Alla seconda gravidanza, con scrupolo ed affetto il ginecologo ha voluto controllare ogni settimana la presenza del battito, ma purtroppo, ad otto settimane il battito cardiaco dell'embrione non era più rilevabile. Anche l'esame istologico dopo il secondo raschiamento non ha dato alcun esito informativo. E la conclusione è stata di dover riprovare ancora. Capisco i limiti delle conoscenze mediche, ma mi domando se non si poteva fare di più e se non vi siano accertamenti che possano rassicurarmi sul futuro della prossima gravidanza.

Risposta: L'interruzione precoce della gravidanza è un evento sofferto che purtroppo si verifica nel 12% dei casi. La causa di queste perdite abortive è l'infelice combinazione in otto casi su dieci fra i cromosomi paterni e quelli materni.

Questo severo meccanismo di eliminazione è doloroso per i genitori, ma protettivo rispetto alla possibilità che il bambino possa portare dei deficit permanenti legati all'incongrua informazione genetica di cui verrebbe a disporre.

Nel suo caso non è stato condotto un accertamento citogenetico sul tessuto placentare per confermare o escludere la presenza di anomalie cromosomiche del bambino e questo lascia aperto il problema diagnostico sull'origine dei due aborti.

Senza questi due accertamenti è difficile prevedere l'esito della prossima gravidanza se non in modo statistico. Nel caso entrambi gli aborti fossero la conseguenza di anomalie cromosomiche degli embrioni, la possibilità di soffrire ancora un aborto per anomalia cromosomica sarebbe dell'1 per mille. Nel caso le perdite abortive fossero invece dovut ad una causa uterina, infettiva od immunitaria è chiaro che la sua persistenza potrebbe condizionare nuovamente una perdita abortiva.

Il mio consiglio è di indagare, prima di tentare un prossimo concepimento, le cause anatomiche, infettive ed immunitarie che causano più comunemente abortività. Quindi Le consiglierei di controllare la regolarità della cavità uterina mediante isterosalpingografia, di escludere la presenza di infezioni genitali e di sottoporsi ad un prelievo di sangue per accertarsi della conformità della sua risposta immunitaria.

Se tutti questi esami dessero esito negativo, la possibilità di una gravidanza con buon decorso è dell'80%, vicino quindi alla percentuale di successo dell'87% che hanno donne senza storia abortiva.

Infine, Le raccomando di richiedere un accertamento citogenetico nel caso la prossima gravidanza dovesse ancora avere esito abortivo, perché l'esame, come ho già detto, è basilare per poter comprendere il perchè della perdita abortiva e migliorare, tramite questa conoscenza, le possibilità di felice esito della successiva gravidanza.

Presentazione podalica

Domanda:Quando abbiamo deciso di avere un figlio il concepimento è arrivato in pochi mesi. La gravidanza è stata bellissima, senza alcun problema. Unica sorpresa, il piccolo vuole uscire in retromarcia e resiste ad ogni tentativo di metterlo a testa in giù per facilitare il parto. Il mio ginecologo ha già programmato un taglio cesareo per evitare qualsiasi rischio, ma non sono del tutto convinta della sua decisione. E' proprio necessario questo intervento o si potrebbe pensare ad un tentativo di parto vaginale?

Risposta: Per venire alla luce il bambino deve attraversare un canale osseo piuttosto angusto. La parte dimensionalmente più impegnativa da far passare durante il parto è la testa, per la resistenza delle ossa craniche. Spalle e bacino, che hanno diametri anche più ampi, si flettono facilmente e quindi non creano abitualmente problemi.

Quando il feto si presenta di sedere, presentazione podalica, la parte più difficile del parto viene quando tutto il corpo del feto è già stato espulso con la possibilità che la nascita della testa sia laboriosa o difficile.

In questo caso, vi è quindi il rischio di una sofferenza cerebrale o di lesioni dei nervi che dal collo si dirigono al braccio. In una prima gravidanza i tempi del parto possono essere lunghi e gli spazi per manovre ostetriche, nel caso di un parto difficile, sono limitati.

Mi sembra quindi ragionevole la precauzione del suo ginecologo, poiché il rischio di danno è piccolo (inferiore all'uno per cento), ma le lesioni cerebrali o neurologiche possono essere irreversibili.

Le continue polemiche sull'eccessivo ricorso al taglio cesareo, le impediscono di vedere i pregi di questo intervento ostetrico che le può garantire la nascita di un bambino sano, nonostante i rischi a cui si trova esposto dal suo desiderio di uscire in retromarcia.

Tintura per capelli

Domanda: L'estate è finita, l'abbronzatura se ne va ed i miei chili di felice gestante al quarto mese di gravidanza continuano ad accumularsi. Vorrei, come d'abitudine, schiarirmi i capelli con qualche colpo di sole, ma il mio ginecologo è del tutto contrario perchè teme che il prodotto decolorante possa arrivare alla placenta ed avere conseguenze anche sul feto. E' un eccesso di scrupolo o deve veramente rinunciare a questa mia abitudine?

Risposta: I coloranti per capelli a base chimica contengono sostanze e solventi che sciolgono le molecole grasse del capello per poter colorare le cellule che formano il capello stesso.

Negli anni settanta, uno studio sulle parrucchiere aveva segnalato un aumento di aborti nel primo trimestre in possibile relazione con le sostanze chimiche contenute nelle tinture per capelli. Ricerche più recenti non hanno confermato questa possibilità, nè studi sugli animali hanno dimostrato un'associazione fra tinture chimiche per capelli e malformazioni fetali.

Questi sono i dati scientifici, come tradurli in pratica? Semplice, evitare tinture per capelli chimiche nel primo trimestre (usare solo quelle vegetali) e limitare al minimo quelle chimiche nel resto della gravidanza.

Perchè tanta cautela visto il quadro rassicurante? La risposta è semplice, basta un nuovo studio od anche la segnalazione di un singolo caso di problemi fetali potenzialmente legati all'uso di tinture per gettare nell'ansia tante mamme e papà.

Salviamo quindi la vanità femminile anche in gravidanza ma con le precauzioni che tutelano la tranquillità di mamma, papà e concepito, un elemento importante della buona assistenza ostetrica.

Toxoplasmosi

Domanda: Mi sono sposata da poco ed aspetto già un figlio. Mio marito ed io veniamo da famiglie numerose ed i consigli sulla gravidanza abbondano, spesso avvalorati dalle informazioni che sorelle e cognate hanno avuto dai loro ginecologi. Vi è un problema che non riesco a risolvere e che mi sta particolarmente a cuore. Non ho anticorpi contro il Toxoplasma e tutta la famiglia si è schierata contro il gatto che ho da tanti anni e che secondo loro deve lasciare la casa fino al parto. Ho cercato di documentarmi sul comportamento da tenere, ma trovo solo informazioni discordanti. Inutile dire che anche il gatto, per me, fa parte della famiglia e mi dispiacerebbe allontanarlo senza motivo. Insomma, posso tenermi il mio gatto o devo mandarlo in esilio fino al parto?

Risposta: Il gatto di casa può rimanere in casa senza rischi per la sua gravidanza con due sole accortezze: indossi dei guanti quando rinnova la lettiera e si lavi bene le mani dopo averla sistemata.

Abbiamo recentemente completato, con le Dottoresse Fiore e Savasi del mio gruppo di ricerca, uno studio sui fattori che aumentano la possibilità di contrarre questa parassitosi durante la gravidanza.

Lo studio è durato due anni, ha interessato circa mille donne in otto paesi europei ed è stato pubblicato sul British Medical Journal, un'importante giornale scientifico. I risultati indicano che avere un gatto in casa, anche di giovane età (nel primo anno di vita è più facile che si ammalino), non aumenta il rischio di infezione per le gestanti senza anticorpi.

Molte gestanti chiedono se queste precauzioni valgono solo per il gatto o anche per altri animali domestici. La risposta è solo per il gatto e la spiegazione è semplice: il Toxoplasma si riproduce solo nell'intestino dei felini.

Tutti gli altri animali con cui si può venire a contatto (cani, criceti, conigli, galline, cavalli, mucche) possono eliminare cisti di Toxoplasma ingerite con la loro alimentazione (pochissime), ma non cisti che si formino nel loro intestino (moltissime).

Il messaggio igienico è quindi chiaro: risciacquare bene le verdure che si consumano crude, e la frutta che non si sbuccia, sotto abbondante acqua corrente (non serve bicarbonato o ipoclorito) per eliminare eventuali cisti presenti nel terriccio.

Alle mie pazienti che chiedono come lavare l'insalata, rispondo semplicemente di lavarla come fanno con gli spinaci, che si sciacquano ancora una volta anche dopo averli ben puliti per evitare fastidiosi residui di terra di cui ci si accorge solo a tavola.

Per concludere con le raccomandazioni per ridurre il rischio di Toxoplasmosi, lo studio ha evidenziato che il consumo di carni crude (inclusi prosciutti, bresaola ed insaccat) è un'importante fattore di rischio per infettarsi, così come lavorare la terra in giardino o nell'orto senza guanti e senza un'energico lavaggio delle mani a lavori terminati.

Carne ben cotta quindi, oppure surgelata prima della cottura se la si vuole a al sangue, e protezione dal terriccio con guanti per le gestanti… con il pollice verde.

Amniocentesi

Domanda: Non pensavo fosse un incontro così importante ed invece in soli sei mesi mi sono sposata e sono già in attesa del primo figlio. Ho trentadue anni e mio marito insiste per un'amniocentesi perchè un suo collega di lavoro ha avuto un bambino con sindrome di Down nonostante la moglie fosse più giovane di me. So che il prelievo di liquido amniotico comporta il rischio che la gravidanza si interrompa e questa possibilità mi angoscia. Sono sicuri i test indiretti sul sangue materno di cui ho sentito parlare?

Risposta: La possibilità che il feto sia affetto da un'anomalia cromosomica sale con l'età materna e diventa circa un caso ogni duecento gravidanze.

Gli accertamenti sul sangue materno per determinare la presenza di feti affetti da sindrome di Down sono diventati molto affidabili. Questi test permettono di personalizzare il rischio che il feto sia affetto da sindrome di Down.

Il test con la migliore precisione è quello basato sulla determinazione di due proteine placentarialcentari.